تولارمی

به عنوان یک بیماری مشترک انسان و دام محسوب میشود که توسط بندپایانی مانند کنه، مگس، پشه؛ استنشاق، خوردن گوشت و آب آلوده و یا دست زدن به مواد آلوده منتقل می شود. این بیماری به طور گسترده در سراسر نیمکره شمالی زمین توزیع شده است. در کشورهای همسایه ایران، بیماری از تمام کشورهای مرز شمالی، شمال غربی و شمال شرقی گزارش شده است.در ایران برای اولین بار در سال 1973، آنتی بادی تولارمی در دام های اهلی و حیات وحش مناطق شمال غربی وجنوب شرقی نشان داده شد. اولین مورد تولارمی انسانی در سال 1980 از جنوب غربی ایران گزارش شد. میزان شیوع سرمی تولارمی در مطالعاتی که در چند سال اخیر در بین جمعیت های در معرض خطر ایران انجام شده است در غرب ایران، 14/40 درصد؛ در جنوب شرقی ایران، 6/52 درصد و در جنوب غربی ایران، %6 بوده است.از آنجا که زیرگونه تولارمی شایع در ایران نیز باید قاعدتا نوع B باشد که معمولا منجر به بیماری و یا علائم بالینی شدید و یا قابل توجهی نمی شود، و از این جهت که در برنامه های آموزشی پزشکان در ایران توجه کمتری به تولارمی شده است و درمان کورکورانه با انتی بیوتیک در بیماران مشکوک انجام می شده است و آزمایشگاه تشخیصی بیماری تا چند سال اخیر در کشور وجود نداشته است، عدم گزارش بیمار مبتلا به تولارمی از سال 1980 در ایران قابل توجیه می باشد.

با توجه به اینکه در تمام مطالعاتی که برای بررسی تولارمی در کشور انجام شده است، رد باکتری در انسان و حیوانات مورد مطالعه دیده شده است، باید نسبت به پایش بیشتر عفونت در مناطق مختلف توجه بیشتری مبذول داشت. در عین حال، نیاز به انجام مطالعاتی در آینده برای جداسازی باکتری و شناسایی نوع F. tularensis شایع در ایران احساس می شود.

تولارمی به عنوان یک بیماری مشترک انسان و دام محسوب میشود. عامل ایجاد کننده این بیماری Francisella tularensis می باشد که یک باکتری گرم منفی داخل سلولی است. تولارمی توسط بندپایانی مانند کنه، مگس، پشه و یا از طریق استنشاق، خوردن گوشت و آب آلوده و یا دست زدن به مواد آلوده منتقل می شود. انتقال مستقیم بیماری از انسانی به انسان دیگر گزارش نشده است. عفونت تولارمی در 200 گونه از پستانداران، پرندگان، خزندگان و ماهی ها جداسازی شده است. کارکنان آزمایشگاه، کشاورزان، دامپزشکان، شکارچیان، تله گذارها، آشپزها و قصابان از گروه های در معرض خطر ابتلا به تولارمی می باشند. این باکتری به شدت با محیط های آبی در ارتباط است و می تواند حدود 140 روز در آب زنده باقی بماند ولی هنوز درمورد اینکه آب یک مخزن برای باکتری محسوب میشود نظر قطعی داده نشده است. به علت قدرت بیماری زایی عامل بیماری از طریق آئروسل و عوارض نسبتا شدید متعاقب بیماری، امکان استفاده از آن به عنوان یک سلاح بیولوژیک مطرح می باشد

علائم بالینی

دوز عفونی F. tularensis در انسان 25 باکتری در انتقال به صورت آئروسل و 100 باکتری به صورت خوراکی است. پس از آلودگی انسان با این باکتری، دوره کمون بیماری به مقدار ویرولانس و تعداد باکتریهای وارد شده به بدن بستگی دارد و معمولا 6 -3 روز طول می کشد. تظاهرات بالینی بیماری در انسان متاثر از راه کسب بیماری می باشد و عمدتا به دو شکل زخمی غده ای (Ulceroglandular) و حصبه ای (Typhoidal) دیده می شود؛ گرچه فرم های چشمی-غده ای، دهانی-حلقی و تنفسی نیز گزارش شده است. شکل زخمی غده ای، که 75 تا 85 درصد موارد تولارمی را شامل می شود، اغلب با یک ضایعه ماکولوپاپولار دردناک در محل ورود همراه است و باعث درگیری سیستمیک شده و میزان کشندگی آن 5 تا 15 درصد است. شکل حصبه ای، که شکل حاد تولارمی است و حدود 5 تا 15 درصد بیماران به این فرم مبتلا می شوند، با درگیری غدد لنفاوی و با علائم گوارشی و ریوی همراه می باشد و میران کشندگی آن حدود 35 درصد است. تشخیص به موقع بیماری در جلوگیری از مرگ و میر ناشی از آن مهم است.

زیر گونه های تولارمی

چهار زیرگونه (tularensis،holarctica ، philomiragia و mediasiatica) از تولارمی در طبیعت وجود دارد که دارای حدت، پروفایل های شیمیایی و توزیع جغرافیایی های متفاوت هستند.در انسان معمولا دو زیرگونهtularensis (نوع A) وholarctica (نوع B) ایجاد بیماری می کند. نوع A که برای انسان بسیار خطرناک است، در ایالات متحده آمریکا و کانادا یافت می شود و از طرق مختلف از جمله دست زدن به حیوانات آلوده، تماس با مایعات و بافتهای آلوده، مصرف آب یا غذای آلوده، استنشاق ذرات معلق آلوده و نیش حشرات آلوده (معمولا کنه)، به انسان منتقل می شود. موش صحرایی، موش خانگی، خرگوش و سنجاب، مخازن طبیعی زیرگونه نوع A می باشند. میزان کشندگی نوع A بدون درمان آنتی بیوتیکی 5 تا 15 درصد (در فرم شدید ریوی یا سپتی سمیک: 30 تا 60 درصد) و در صورت درمان آنتی بیوتیکی کمتر از 2 درصد می باشد. در آمریکا، نوع A با توجه به تفاوتهای ژنومی، جغرافیایی و شدت بیماری به دو نوع A.l و A.ll تقسیم می شود. نوع A.l بیشتر در قسمت مرکزی آمریکا و A.ll بیشتر در قسمت غرب آمریکا دیده می شود. نوع A.l از عفونت های خون و ریه جدا می شود و کشنده است؛ در حالیکه نوع A.ll از گره های لنفاوی جدا میشود و منجر به مرگ نمی شود.

فرانسیسلا نویسیدا به عنوان یکی دیگر از زیرگونه های نوع A می باشد که حدت کمی دارد و باعث ایجاد بیماری در افرادی می شود که سیستم ایمنی آن ها تضعیف شده است. ایزوله های نویسیدا در اسپانیا و ایالات متحده آمریکا با انتقال از طریق آب مرتبط دانسته شده اند. این زیرگونه تاکنون از هیچ حیوانی جدا سازی نشده است . مواردی از بیماری ناشی از فرانسیسلا نویسیدا در ژاپن، چین و استرالیا نیز گزارش شده است. ایزوله فرانسیسلا نویسیدا پیدا شده در استرالیا، تنها زیرگونه فرانسیسلا تولارنسیس است که تا به امروز در نیمکره جنوبی زمین گزارش شده است .تولارمی زیرگونه هولارکتیکا (نوع B)، عفونت خفیف تر با میزان کشندگی در حد 7 درصد می دهد و در شمال آمریکا، شمال آفریقا، آسیا و اروپا دیده می شود. انتقال عفونت از طریق بندپایان خونخوار و از طریق تماس با حیوانات مرده و یا زنده آلوده و همچنین از طریق ذرات معلق در هوا، گردوغبار و آب آلوده صورت می گیرد. در روسیه و اسکاندیناوی نیش پشه راه اصلی انتقال بیماری به انسان می باشد. پشه ها می توانند در دوران لاروی عامل بیماری را از آب های راکد کسب کنند و در دوران بلوغ آن را با خونخواری به انسان انتقال دهند.

زیرگونه فیلومیراژیا حدت کمی دارد و موارد کمی از ابتلا به آن گزارش شده است. شنا در آب دریاهای آزاد، دریای آتلانتیک و دریای مدیترانه، یک فاکتور خطر ابتلا به آن دانسته شده است. بیماری مخصوصا در افراد دارای ضعف سیستم ایمنی به شکل پنومونی، مننژیت یا التهاب صفاق تظاهر می یابد.زیرگونه مدیاسیاتیکا تنها در قزاقستان و ترکمنستان جدا سازی شده¬ است. کارهای کمی در مورد شناخت این سویه انجام شده است، اما مطالعات تجربی در خرگوش¬ها نشان داده است که حدت کمتری در مقایسه با زیرگونه هولارکتیکا (نوع B) دارد .

پراکنش بیماری در جهان

تولارمی به طور گسترده در سراسر نیمکره شمالی زمین توزیع شده است. این بیماری اغلب در مناطق دشتی و به طور پراکنده در مناطق کوهستانی دیده می شود. کانون های اصلی بیماری روسیه، قزاقستان، ترکمنستان، فنلاند و سوئد می باشد و موارد گزارش سالانه آن از بسیاری از کشورهای اروپای شرقی وجود دارد. بجز کشورهای اسکاندیناوی (سوئد، نروژ و دانمارک)، گزارش های بیماری از کشورهای اروپای غربی نادر است. بیماری از ژاپن و مناطق شمال غربی و شمال شرقی چین نیز گزارش شده است. در نیمکره غربی، موارد بیماری بطور منظم در ایالات متحده آمریکا و کانادا رخ می دهد(شکل 1). گزارش بیماری از 48 ایالت از 50 ایالت آمریکا وجود دارد و سالانه 100 تا 200 مورد تولارمی از این کشور گزارش می شود .در یک مورد طغیان بیماری در سال 1966 در سوئد، بیش از 600 نفر در یک منطقه کشاورزی توسط آئروسل های آلوده به بیماری مبتلا شدند. در سال¬های 2000 و 2003 متعاقب جنگ کوزوو، طغیان های بیماری در منطقه تحت حفاظت سازمان ملل در کوزوو روی داد که در این طغیان ها بیش از 300 نفر مبتلا شدند. این طغیان ها در نواحی ای روی داد که به عنوان مناطق بومی تولارمی شناخته نمی شد.طی سالهای 1997 تا 2008 میلادی، طغیان های بیماری از آمریکا، اسپانیا، یوگسلاوی، روسیه، کوزوو، ترکیه، سوئیس، اوکراین، فرانسه، کانادا، بلغارستان، المان، نروژ، جمهوری چک، فنلاند، ژاپن و اسلوواکی گزارش شده است.

وضعیت تولارمی در کشورهای همسایه ایران

تولارمی در آسیا به غیر از کشورهای استقلال یافته از شوروی، در ترکیه، چین، ژاپن، سودان و ایران نیز گزارش شده است.

در کشورهای همسایه ایران، بیماری از تمام کشورهای مرز شمالی، شمال غربی و شمال شرقی گزارش شده است. بیشترین کشور درگیر بیماری در همسایگی ایران، ترکیه می باشد. نمونه تولارمی جدا شده در ترکیه زیرگونه هولارتیکا می باشد. چهار طغیان بزرگ تولارمی در بین سال های 1936 و 1953 در غرب، جنوب غربی، جنوب شرقی و شمال غربی ترکیه گزارش شده است. بیماری پس از سال ها عدم گزارش، مجددا از سال 1988 از مناطق مختلف ترکیه گزارش شده است. از سال 1988 تا 2009، 1300 مورد تولارمی از اقصی نقاط ترکیه گزارش شده است.

تقریبا تمام موارد بیماری در ترکیه به شکل دهانی حلقی (oropharyngeal) بوده است(جدول 1)،با این حال اشکال زخمی غده ای و چشمی نیز در بیماران منطقه بورسا، در شمال غربی ترکیه، تشخیص داده شده است. در نوع زخمی غده ای، درماتیت در دست دیده شده است.راه اصلی انتقال بیماری در ترکیه از طریق آب می باشد. این فرضیه وجود دارد که آلودگی آب توسط جوندگان و خرگوش های صحرایی اتفاق می افتد . نقش احتمالی پرندگان مهاجر هم در انتقال بیماری هم از طریق انتقال کنه های آلوده و هم از طریق آلوده کردن آب مطرح می باشد.گرچه طغیان های بیماری از مناطق شرقی و شمالی ترکیه هم گزارش شده است ولی اکثر موارد بیماری مربوط به مناطق شمال غربی و مرکزی این کشور است. تمام گروه های سنی و جنسی تحت تاًثیر تولارمی قرار داشته اند و اکثر موارد بیماری در پاییز و زمستان روی داده است .

جدول شماره 1- خصوصیات طغیان های تولارمی گزارش شده از مناطق مختلف ترکیه

حضور تولارمی در کشور افغانستان در یک خارپشت در سال 1973 گزارش شده است .

در ارمنستان انتقال بیماری به انسان به گزش توسط کنه و جرب و خوردن جوندگان، گوسفند و آب مرتبط دانسته شده است.

در جمهوری آذربایجان از سال 1958 تولارمی مورد مطالعه قرار گرفته و عامل تولارمی از پستانداران وحشی، کک، کنه و آب جدا شده است. در مطالعه ای که در جمهوری اذربایجان انجام شده است شیوع سرمی تولارمی %15/5 بوده است.

F.Tularensis زیر گونهmediasiatica به ندرت از منطقه آسیای مرکزی (ترکمنستان و قزاقستان) گزارش و جدا شده است. در جمهوری ترکمنستان، تولارمی در پایین تر از رودخانه آمودریا تمرکز یافته است. اعتقاد بر این است که تولارمی ممکن است در سایر نقاط جنوب آسیای مرکزی نیز وجود داشته باشد .

وضعیت تولارمی در ایران

در یک مطالعه وسیع در سال 1973 در سراسر ایران، بیش از 4600 پستاندار وحشی و 200 گوسفند از 47 منطقه جمع آوری شدند. تلاش برای جداسازی فرانسیسلا تولارنسیس از طحال 3548 از این حیوانات انجام شد که جواب آزمایش همگی منفی بود. آنتی بادی تولارمی در 8 گوسفند و 3 گاو نر در شمال غربی ایران و یک جوجه تیغی در جنوب شرقی ایران نشان داده شد.اولین گزارش تولارمی انسانی (تولارمی غده ای) در شهرستان مریوان در جنوب غربی استان کردستان در سال 1980، بوده است. بیمار یک سرباز بوده است که در دشت های منطقه خدمت می کرده است. علائم بالینی بیمار شامل خستگی، درد عضلانی، سر درد، بی اشتهایی و بزرگ شدن غدد لنفاوی کشاله ران بوده است.در مطالعه ای که در کردستان، در غرب ایران، در سال 2012-2011 انجام گرفت، 100 نمونه خون از افراد مراجعه کننده به آزمایشگاهها، 50 نمونه سرم از شکارچیان و خانواده های آنها، 50 نمونه از کارگران کشتارگاهها و قصابان و 50 نمونه از کارکنان مراقبت های بهداشتی شهرستان سروآباد، مریوان و سنندج جمع آوری شدند. 42 درصد از این افراد دام یا حیوانات خانگی نگهداری می کردند. از 250 نمونه سرمی مورد بررسی،14/40 درصد دارای آنتی بادی علیه تولارمی بودند. بیشترین شیوع سرمی (18%) در شکارچیان وجود داشت و کمترین میزان (12%) در کارکنان مراقبت های بهداشتی دیده شد. شیوع تولارمی در افراد در معرض روباه (شکار و خوردن گوشت)( 25%) بطور قابل توجهی بالاتر از بقیه بود.

در مطالعه ای که در سال 2011 در 184 قصاب و کارگر کشتارگاه 10 منطقه شهری استان سیستان و بلوچستان، در جنوب شرقی ایران، انجام شد، شیوع سرمی تولارمی بین قصابان، 5% و در بین کارگران کشتارگاه، %9/38 بود.در مطالعه ای که در سال 2011 در استان چهار محال و بختیاری، در جنوب غربی ایران، بر روی 183 کودک و نوجوان 2 تا 18 ساله، که هیچ نشانه و علامتی از بیماری مانند تب، زخم پوستی و لنفادنوپاتی نداشتند، انجام شد، 11 نفر (%6) از این کودکان سرم مثبت برای آنتی بادی IgG تولارمی داشتند. جمعیت انتخاب شده در این مطالعه روستایی بوده، والدین آنها کشاورز و چوپان بود و تماس نزدیک با حیوانات از جمله سگ، گاو، گوسفند و حیوانات اهلی دیگر داشتند.

شکل2-توزیع موارد مثبت سرولوژی یا بالینی گزارش شده از مناطق مختلف ایران بر اساس سال مطالعه

نتیجه گیری

میزان شیوع سرمی تولارمی در مطالعاتی که در چند سال اخیر در بین جمعیت های در معرض خطر ایران انجام شده است در غرب ایران، 14/40 درصد؛ در جنوب شرقی ایران، 6/52 درصد و در جنوب غربی ایران، %6 بوده است که به نظر می رسد شیوع سرمی بالاتری را نسبت به بعضی کشورهای اندمیک بیماری نشان می دهد؛ به طور مثال شیوع تولارمی در گروه های مشابه در آلمان 2%، کانادا 2%، ترکیه بین 1 تا 7% و آمریکا 9% گزارش شده است. با این شیوع های سرمی، عدم گزارش بیمار بالینی در ایران از سال 1980 تاکنون جای تامل دارد.

نتایج مطالعات دیگر نیز بیانگر این است که آلودگی با F. tularensis نوع B معمولا منجر به بیماری و یا علائم بالینی شدید و یا قابل توجهی نمی شود. از آنجا که زیرگونه تولارمی شایع در ایران نیز باید قاعدتا نوع B باشد، و از این جهت که در برنامه های آموزشی پزشکان در ایران توجه کمتری به تولارمی شده است، آزمایشگاه تشخیصی بیماری تا چند سال اخیر در کشور وجود نداشته است و درمان کورکورانه با انتی بیوتیک در بیماران مشکوک انجام می شده است، عدم گزارش بیمار مبتلا به تولارمی تا حدودی قابل توجیه می باشد.

منابع شیوع تولارمی در جهان و ایران تاکنون به درستی مشخص نشده است؛ با این حال شیوع بیماری تحت تاثیر اداب و رسوم و روش زندگی مردم هر منطقه است. مطالعات مختلف در ترکیه نشان داده است که منشاء همه گیری های مختلف بیماری اکثرا ناشی از مصرف آب الوده بوده است. در عفونت های تولارمی ناشی از آب الوده، نقش پرندگان مهاجر عفونی نیز مورد توجه قرار گرفته است که ترشحات تنفسی و مدفوع آن ها می تواند باعث آلودگی آب شود. در مطالعه سرولوژی که در غرب کشور انجام شده است بیشترین شیوع سرمی تولارمی در بین شکارچیان (18%) مشاهده شده است. در این مطالعه ارتباط معنی داری بین شیوع سرمی تولارمی و شکار کردن و خوردن گوشت حیوانات وحشی مانند روباه دیده شده است.با توجه به اینکه در تمام مطالعاتی که برای بررسی تولارمی در کشور انجام شده است، رد باکتری در انسان و حیوانات مورد مطالعه دیده شده است و بیماران بالینی نیز از همسایه شمال غربی (ترکیه) هر ساله گزارش می شود، باید نسبت به پایش بیشتر عفونت در مناطق مختلف به خصوص مناطق روستایی توجه ویژه ای مبذول داشت. در عین حال، نیاز به انجام مطالعاتی در آینده برای جداسازی باکتری از منابع مختلفی همچون آب و جوندگان وحشی و شناسایی نوع F. tularensis شایع در ایران احساس می شود. با توجه به آنچه گفته شد، توصیه میشود که پزشکان و کارکنان بهداشتی درمانی ایران آگاهی لازم را در مورد گردش این باکتری در مناطق مختلف کشور کسب نمایند تا این بیماری حداقل در ذهن پزشکان به عنوان یک تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود. با افزایش حساسیت سیستم بهداشتی در کشور، انتظار است که در آینده شاهد گزارش موارد بالینی بیماری بیشتری در کشور باشیم.

انجام مطالعات مشابه در سایر نقاط کشور و بر روی دام های اهلی و حیات وحش به روشن تر شدن سیمای اپیدمیولوژیک بیماری در کشور کمک خواهد کرد.