تولارمی یک بیماری مشترک انسان و دام محسوب می شود که توسط بندپایانی مانند کنه، مگس، پشه؛ استنشاق، خوردن گوشت و آب آلوده و یا دست زدن به مواد آلوده منتقل می شود.

این بیماری به طور گسترده در سراسر نیمکره شمالی زمین توزیع شده است. در کشورهای همسایه ایران، بیماری از تمام کشورهای مرز شمالی، شمال غربی و شمال شرقی گزارش شده است. در ایران برای اولین بار در سال 1352، آنتی بادی تولارمی در دام های اهلی و حیات وحش مناطق شمال غربی وجنوب شرقی نشان داده شد. اولین مورد تولارمی انسانی در سال 1358 از جنوب غربی ایران گزارش شد. میزان شیوع سرمی تولارمی در مطالعاتی که در چند سال اخیر در بین جمعیت های در معرض خطر ایران انجام شده است در غرب ایران، 14/40 درصد؛ در جنوب شرقی ایران، 6/52 درصد و در جنوب غربی ایران، %6 بوده است. از آنجا که زیرگونه تولارمی شایع در ایران قاعدتا نوع B می باشد که معمولا منجر به بیماری و یا علائم بالینی شدید و یا قابل توجهی نمی شود، و از این جهت که در برنامه های آموزشی پزشکان در ایران توجه کمتری به تولارمی شده است و درمان وسیع با انتی بیوتیک در بیماران مشکوک انجام می شود و آزمایشگاه تشخیصی بیماری تا چند سال اخیر در کشور وجود نداشت، عدم گزارش بیمار مبتلا به تولارمی از سال 1358 در ایران قابل توجیه بود.

با توجه به اینکه در تمام مطالعاتی که برای بررسی تولارمی در کشور انجام شده است، رد باکتری در انسان و حیوانات مورد مطالعه دیده شده است، باید نسبت به پایش بیشتر عفونت در مناطق مختلف توجه بیشتری مبذول داشت. در عین حال، نیاز به انجام مطالعاتی در آینده برای جداسازی باکتری و شناسایی نوع F. tularensis شایع در ایران احساس می شود.

تولارمی به عنوان یک بیماری مشترک انسان و دام محسوب میشود. عامل ایجاد کننده این بیماری باکتریFrancisella tularensisمی باشد که یک باکتری گرم منفی داخل سلولی است. این بیماری توسط بندپایانی مانند کنه، مگس، پشه و یا از طریق استنشاق، خوردن گوشت و آب آلوده و یا دست زدن به مواد آلوده منتقل می شود. انتقال مستقیم بیماری از انسانی به انسان دیگر گزارش نشده است. عفونت تولارمی در 200 گونه از پستانداران، پرندگان، خزندگان و ماهی ها جداسازی شده است. کارکنان آزمایشگاه، کشاورزان، دامپزشکان، شکارچیان، تله گذارها، آشپزها و قصابان از گروه های در معرض خطر ابتلا به تولارمی می باشند. این باکتری به شدت با محیط های آبی در ارتباط است و می تواند حدود 140 روز در آب زنده باقی بماند ولی هنوز درمورد اینکه آب یک مخزن برای باکتری محسوب میشود نظر قطعی داده نشده است. به علت قدرت بیماری زایی عامل بیماری از طریق آئروسل و عوارض نسبتا شدید متعاقب بیماری، امکان استفاده از آن به عنوان یک سلاح بیولوژیک مطرح می باشد

دوز عفونی باکتری ایجاد کننده بیماری در انسان 25 باکتری (در انتقال به صورت آئروسل) و 100 باکتری (به صورت خوراکی) است. پس از آلودگی انسان با این باکتری، دوره کمون بیماری به مقدار ویرولانس و تعداد باکتریهای وارد شده به بدن بستگی دارد و معمولا 6 -3 روز طول می کشد. تظاهرات بالینی بیماری در انسان متاثر از راه کسب بیماری می باشد و عمدتا به دو شکل زخمی غده ای (Ulceroglandular) و حصبه ای (Typhoidal) دیده می شود؛ گرچه فرم های چشمی-غده ای، دهانی-حلقی و تنفسی نیز گزارش شده است. شکل زخمی غده ای، که 75 تا 85 درصد موارد تولارمی را شامل می شود، اغلب با یک ضایعه ماکولوپاپولار دردناک در محل ورود همراه است و باعث درگیری سیستمیک شده و میزان کشندگی آن 5 تا 15 درصد است. شکل حصبه ای، که شکل حاد تولارمی است و حدود 5 تا 15 درصد بیماران به این فرم مبتلا می شوند، با درگیری غدد لنفاوی و با علائم گوارشی و ریوی همراه می باشد و میران کشندگی آن حدود 35 درصد است. تشخیص به موقع بیماری در جلوگیری از مرگ و میر ناشی از آن مهم است.

چهار زیرگونه (tularensis،holarctica ، philomiragia و mediasiatica) از تولارمی در طبیعت وجود دارد که دارای حدت، پروفایل های شیمیایی و توزیع جغرافیایی های متفاوت هستند. در انسان معمولا دو زیرگونه tularensis (نوع A) وholarctica (نوع B) ایجاد بیماری می کند. نوع A که برای انسان بسیار خطرناک است، در ایالات متحده آمریکا و کانادا یافت می شود و از طرق مختلف از جمله دست زدن به حیوانات آلوده، تماس با مایعات و بافتهای آلوده، مصرف آب یا غذای آلوده، استنشاق ذرات معلق آلوده و نیش حشرات آلوده (معمولا کنه)، به انسان منتقل می شود. موش صحرایی، موش خانگی، خرگوش و سنجاب، مخازن طبیعی زیرگونه نوع A می باشند. میزان کشندگی نوع A بدون درمان آنتی بیوتیکی 5 تا 15 درصد (در فرم شدید ریوی یا سپتی سمیک: 30 تا 60 درصد) و در صورت درمان آنتی بیوتیکی کمتر از 2 درصد می باشد. در آمریکا، نوع A با توجه به تفاوتهای ژنومی، جغرافیایی و شدت بیماری به دو نوع A.l و A.ll تقسیم می شود. نوع A.l بیشتر در قسمت مرکزی آمریکا و A.ll بیشتر در قسمت غرب آمریکا دیده می شود. نوع A.l از عفونت های خون و ریه جدا می شود و کشنده است؛ در حالیکه نوع A.ll از گره های لنفاوی جدا میشود و منجر به مرگ نمی شود.

فرانسیسلا نویسیدا به عنوان یکی دیگر از زیرگونه های نوع A می باشد که حدت کمی دارد و باعث ایجاد بیماری در افرادی می شود که سیستم ایمنی آن ها تضعیف شده است. ایزوله های نویسیدا در اسپانیا و ایالات متحده آمریکا با انتقال از طریق آب مرتبط دانسته شده اند. این زیرگونه تاکنون از هیچ حیوانی جدا سازی نشده است . مواردی از بیماری ناشی از فرانسیسلا نویسیدا در ژاپن، چین و استرالیا نیز گزارش شده است. ایزوله فرانسیسلا نویسیدا پیدا شده در استرالیا، تنها زیرگونه فرانسیسلا تولارنسیس است که تا به امروز در نیمکره جنوبی زمین گزارش شده است .تولارمی زیرگونه هولارکتیکا (نوع B)، عفونت خفیف تر با میزان کشندگی در حد 7 درصد می دهد و در شمال آمریکا، شمال آفریقا، آسیا و اروپا دیده می شود. انتقال عفونت از طریق بندپایان خونخوار و از طریق تماس با حیوانات مرده و یا زنده آلوده و همچنین از طریق ذرات معلق در هوا، گردوغبار و آب آلوده صورت می گیرد. در روسیه و اسکاندیناوی نیش پشه راه اصلی انتقال بیماری به انسان می باشد. پشه ها می توانند در دوران لاروی عامل بیماری را از آب های راکد کسب کنند و در دوران بلوغ آن را با خونخواری به انسان انتقال دهند.

زیرگونه فیلومیراژیا حدت کمی دارد و موارد کمی از ابتلا به آن گزارش شده است. شنا در آب دریاهای آزاد، دریای آتلانتیک و دریای مدیترانه، یک فاکتور خطر ابتلا به آن دانسته شده است. بیماری مخصوصا در افراد دارای ضعف سیستم ایمنی به شکل پنومونی، مننژیت یا التهاب صفاق تظاهر می یابد.زیرگونه مدیاسیاتیکا تنها در قزاقستان و ترکمنستان جدا سازی شده است. کارهای کمی در مورد شناخت این سویه انجام شده است، اما مطالعات تجربی در خرگوش¬ها نشان داده است که حدت کمتری در مقایسه با زیرگونه هولارکتیکا (نوع B) دارد.

پراکنش بیماری در جهان

تولارمی به طور گسترده در سراسر نیمکره شمالی زمین توزیع شده است. این بیماری اغلب در مناطق دشتی و به طور پراکنده در مناطق کوهستانی دیده می شود. کانون های اصلی بیماری روسیه، قزاقستان، ترکمنستان، فنلاند و سوئد می باشد و موارد گزارش سالانه آن از بسیاری از کشورهای اروپای شرقی وجود دارد. بجز کشورهای اسکاندیناوی (سوئد، نروژ و دانمارک)، گزارش های بیماری از کشورهای اروپای غربی نادر است. بیماری از ژاپن و مناطق شمال غربی و شمال شرقی چین نیز گزارش شده است. در نیمکره غربی، موارد بیماری بطور منظم در ایالات متحده آمریکا و کانادا رخ می دهد. گزارش بیماری از 48 ایالت از 50 ایالت آمریکا وجود دارد و سالانه 100 تا 200 مورد تولارمی از این کشور گزارش می شود .در یک مورد طغیان بیماری در سال 1966 در سوئد، بیش از 600 نفر در یک منطقه کشاورزی توسط آئروسل های آلوده به بیماری مبتلا شدند. در سال¬های 2000 و 2003 متعاقب جنگ کوزوو، طغیان های بیماری در منطقه تحت حفاظت سازمان ملل در کوزوو روی داد که در این طغیان ها بیش از 300 نفر مبتلا شدند. این طغیان ها در نواحی ای روی داد که به عنوان مناطق بومی تولارمی شناخته نمی شد.طی سالهای 1997 تا 2008 میلادی، طغیان های بیماری از آمریکا، اسپانیا، یوگسلاوی، روسیه، کوزوو، ترکیه، سوئیس، اوکراین، فرانسه، کانادا، بلغارستان، المان، نروژ، جمهوری چک، فنلاند، ژاپن و اسلوواکی گزارش شده است.

وضعیت تولارمی در کشورهای همسایه ایران

تولارمی در آسیا به غیر از کشورهای استقلال یافته از شوروی، در ترکیه، چین، ژاپن، سودان و ایران نیز گزارش شده است.

در کشورهای همسایه ایران، بیماری از تمام کشورهای مرز شمالی، شمال غربی و شمال شرقی گزارش شده است. بیشترین کشور درگیر بیماری در همسایگی ایران، ترکیه می باشد. نمونه تولارمی جدا شده در ترکیه زیرگونه هولارتیکا می باشد. چهار طغیان بزرگ تولارمی در بین سال های 1936 و 1953 در غرب، جنوب غربی، جنوب شرقی و شمال غربی ترکیه گزارش شده است. بیماری پس از سال ها عدم گزارش، مجددا از سال 1988 از مناطق مختلف ترکیه گزارش شده است. از سال 1988 تا 2009، 1300 مورد تولارمی از اقصی نقاط ترکیه گزارش شده است.

تقریبا تمام موارد بیماری در ترکیه به شکل دهانی حلقی بوده است، با این حال اشکال زخمی غده ای و چشمی نیز در بیماران منطقه بورسا، در شمال غربی ترکیه، تشخیص داده شده است. در نوع زخمی غده ای، درماتیت در دست دیده شده است.راه اصلی انتقال بیماری در ترکیه از طریق آب می باشد. این فرضیه وجود دارد که آلودگی آب توسط جوندگان و خرگوش های صحرایی اتفاق می افتد . نقش احتمالی پرندگان مهاجر هم در انتقال بیماری هم از طریق انتقال کنه های آلوده و هم از طریق آلوده کردن آب مطرح می باشد.گرچه طغیان های بیماری از مناطق شرقی و شمالی ترکیه هم گزارش شده است ولی اکثر موارد بیماری مربوط به مناطق شمال غربی و مرکزی این کشور است. تمام گروه های سنی و جنسی تحت تاًثیر تولارمی قرار داشته اند و اکثر موارد بیماری در پاییز و زمستان روی داده است.

حضور تولارمی در کشور افغانستان در یک خارپشت در سال 1973 گزارش شده است.

در ارمنستان انتقال بیماری به انسان به گزش توسط کنه و جرب و خوردن جوندگان، گوسفند و آب مرتبط دانسته شده است.

در جمهوری آذربایجان از سال 1958 تولارمی مورد مطالعه قرار گرفته و عامل تولارمی از پستانداران وحشی، کک، کنه و آب جدا شده است. در مطالعه ای که در جمهوری اذربایجان انجام شده است شیوع سرمی تولارمی %15/5 بوده است.

F.Tularensis زیر گونهmediasiatica به ندرت از منطقه آسیای مرکزی (ترکمنستان و قزاقستان) گزارش و جدا شده است. در جمهوری ترکمنستان، تولارمی در پایین تر از رودخانه آمودریا تمرکز یافته است. اعتقاد بر این است که تولارمی ممکن است در سایر نقاط جنوب آسیای مرکزی نیز وجود داشته باشد.

وضعیت تولارمی در ایران

در یک مطالعه وسیع در سال 1352 در سراسر ایران، بیش از 4600 پستاندار وحشی و 200 گوسفند از 47 منطقه جمع آوری شدند. تلاش برای جداسازی فرانسیسلا تولارنسیس از طحال 3548 از این حیوانات انجام شد که جواب آزمایش همگی منفی بود. آنتی بادی تولارمی در 8 گوسفند و 3 گاو نر در شمال غربی ایران و یک جوجه تیغی در جنوب شرقی ایران نشان داده شد.اولین گزارش تولارمی انسانی (تولارمی غده ای) در شهرستان مریوان در جنوب غربی استان کردستان در سال 1358، بوده است. بیمار یک سرباز بوده است که در دشت های منطقه خدمت می کرده است. علائم بالینی بیمار شامل خستگی، درد عضلانی، سر درد، بی اشتهایی و بزرگ شدن غدد لنفاوی کشاله ران بوده است.

در مطالعه ای که در کردستان، در غرب ایران، در سال 1391-1390 انجام گرفت، 100 نمونه خون از افراد مراجعه کننده به آزمایشگاهها، 50 نمونه سرم از شکارچیان و خانواده های آنها، 50 نمونه از کارگران کشتارگاهها و قصابان و 50 نمونه از کارکنان مراقبت های بهداشتی شهرستان سروآباد، مریوان و سنندج جمع آوری شدند. 42 درصد از این افراد دام یا حیوانات خانگی نگهداری می کردند. از 250 نمونه سرمی مورد بررسی،14/40 درصد دارای آنتی بادی علیه تولارمی بودند. بیشترین شیوع سرمی (18%) در شکارچیان وجود داشت و کمترین میزان (12%) در کارکنان مراقبت های بهداشتی دیده شد. شیوع تولارمی در افراد در معرض روباه (شکار و خوردن گوشت)( 25%) بطور قابل توجهی بالاتر از بقیه بود.

در مطالعه ای که در سال 1390 در 184 قصاب و کارگر کشتارگاه 10 منطقه شهری استان سیستان و بلوچستان، در جنوب شرقی ایران، انجام شد، شیوع سرمی تولارمی بین قصابان، 5% و در بین کارگران کشتارگاه، %9/38 بود. در مطالعه ای که در سال 1390 در استان چهار محال و بختیاری، در جنوب غربی ایران، بر روی 183 کودک و نوجوان 2 تا 18 ساله، که هیچ نشانه و علامتی از بیماری مانند تب، زخم پوستی و لنفادنوپاتی نداشتند، انجام شد، 11 نفر (%6) از این کودکان سرم مثبت برای آنتی بادی IgG تولارمی داشتند. جمعیت انتخاب شده در این مطالعه روستایی بوده، والدین آنها کشاورز و چوپان بود و تماس نزدیک با حیوانات از جمله سگ، گاو، گوسفند و حیوانات اهلی دیگر داشتند.

در سال 1393 طی بررسی مولکولی تولارمی بر روی جوندگان، حشره خوارها و خرگوش‌هایی از استان‌های مختلف کشور، جوندگان از استان‌های گلستان، خوزستان و خراسان و خرگوش های صحرایی از استان‌های خوزستان و سیستان و بلوچستان مثبت اعلام شدند. در مطالعه ای  که به بررسی شیوع فرانسیسلا تولارنسیس در نشخوارکنندگان کوچک و کنه های آنها در استان کردستان انجام شد، فرانسیسلا تولارنسیس در 82/0 درصد از نمونه کنه های Dermacentor marginatus مثبت گزارش گردید.  همچنین در مطالعه دیگری به بررسی مولکولی  کنه های جمع آوری شده ازچند استان مختلف در ایران جهت شناسایی فرانسیسلا تولارنسیس پرداخت، 20/7 درصد از نمونه های کنه برای این پاتوژن مثبت گزارش گردیدند و بیشترین موارد مثبت در کنه های جنس Haemaphysalis شناسایی گردید. نتایج حاصل از مطالعات انجام گرفته در ایران و اهمیت بالقوه بیماری نیاز به توجه بیشتر به تولارمی و مشخص شدن مخازن، ناقلین احتمالی و نقش آب و هوا  و تغییرات اقلیمی بر گسترش این بیماری را نشان می‌دهد.

موارد بالینی بیماری نیز در سالیان اخیر با راه اندازی آزمایشگاه مرجع و ارتقای آموزش و نظام مراقبت این بیماری افزایش پیدا کرده است و بجز گزارش دو مورد طغیان بیماری در دو منطقه روستایی در آذربایجان شرقی، موارد پراکنده بیماری از استان های مختلف کشور شناسایی و گزارش شده است.

لیست تعدادی از مقالات چاپ شده به محوریت پایگاه و مرکز تحقیقات در حوزه بیماری تولارمی در زیر آمده است:

2015: Pourhossein B, Esmaeili S, Gyuranecz M, Mostafavi E. Tularemia and plague survey in rodents in an earthquake zone in southeastern Iran. Epidemiology and Health. 37. doi: 10.4178/epih/e2015050

2015: Zargar A, Maurin M, Mostafavi E. Tularemia, a re-emerging infectious disease in Iran and neighboring countrie. Epidemiology and health. 37. doi: 10.4178/epih/e2015011

2017: Maleki-Ravasan N, Solhjouy-Fard S, Beaucournu JC, Laudisoit A, Mostafavi E. The fleas (Siphonaptera) in Iran: diversity, host range, and medical importance. PLoS neglected tropical diseases. 2017 Jan 9;11(1):e0005260. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0005260

2017: Mostafavi E, Shahraki AH, Japoni-Nejad A, Esmaeili S, Darvish J, Sedaghat MM, Mohammadi A, Mohammadi Z, Mahmoudi A, Pourhossein B, Ghasemi A. A field study of plague and tularemia in rodents, Western Iran. Vector-Borne and zoonotic diseases. Apr 1;17(4):247-53.  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719507/

2017: Parhizgari N, Gouya MM, Mostafavi E. Emerging and re-emerging infectious diseases in Iran. Iranian journal of microbiology. Jun;9(3):122. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5719507/

2017: Ghasemi A, Esmaeili S, Hashemi Shahraki A, Hanifi H, Mohammadi Z, Mahmoudi A, Rohani M, Mostafavi E. Upsurge of rodents’ population in a rural area of northeastern Iran raised concerns about Rodent-borne diseases. Journal of Medical Microbiology and Infectious Diseases. Jan 10;5(1):21-5. http://jommid.pasteur.ac.ir/browse.php?a_id=145&sid=1&slc_lang=fa

2018: Mostafavi E, Ghasemi A, Rohani M, Molaeipoor L, Esmaeili S, Mohammadi Z, Mahmoudi A, Aliabadian M, Johansson A. Molecular survey of tularemia and plague in small mammals from Iran. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology. Jul 10;8:215. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcimb.2018.00215/full 

2018: Rabiee MH, Mahmoudi A, Siahsarvie R, Kryštufek B, Mostafavi E. Rodent-borne diseases and their public health importance in Iran. PLoS neglected tropical diseases. Apr 19;12(4):e0006256. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0006256

2018: Rohani M, Mohsenpour B, Ghasemi A, Esmaeili S, Karimi M, Neubauer H, Tomaso H, Mostafavi E. A case report of human tularemia from Iran. Iranian journal of microbiology. Aug;10(4):250. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6243145/

2019: Esmaeili S, Ghasemi A, Naserifar R, Jalilian A, Molaeipoor L, Maurin M, Mostafavi E. Epidemiological survey of tularemia in Ilam Province, west of Iran. BMC Infectious Diseases. Dec;19(1):1-7. https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-019-4121-1

2019: Rohani M, Shahraki AH, Ghasemi A, Esmaeili S, Karadenizli A, Mostafavi E. The prevalence of Francisella spp. in different natural surface water samples collected from northwest of Iran. Iranian journal of microbiology. Feb;11(1):19. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6462269/

2019: Esmaeili S, Bagheri Amiri F, Mokhayeri H, Kayedi MH, Maurin M, Rohani M, Mostafavi E. Seroepidemiological study of Qfever, brucellosis and tularemia in butchers and slaughterhouses workers in Lorestan, westernofIran. ComparativeImmunology, Microbiology andInfectiousDiseases. Jun 10. http://eprints.lums.ac.ir/id/eprint/1928

2020: Cohan HA, Jamshidian M, Rohani M, Moravedji M, Mostafavi E. Surveillance of Francisella tularensis in surface water of Kurdistan province, west of Iran. Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases. Apr 1;69:101419. https://doi.org/10.1016/j.cimid.2020.101419

2020: Mohammadi A, Sedaghat MM, Abai MR, Darvish J, Mobedi I, Mahmoudi A, Mostafavi E. Wild rodents and their ectoparasites in an enzootic plague focus, Western Iran. Vector-Borne and Zoonotic Diseases. May 1;20(5):334-47. https://doi.org/10.1089/vbz.2019.2524

2020: Hemati M, Khalili M, Rohani M, Sadeghi B, Esmaeili S, Ghasemi A, Mahmoudi A, Gyuranecz M, Mostafavi E. A serological and molecular study on Francisella tularensis in rodents from Hamadan province, Western Iran. Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases. Feb 1;68:101379. https://doi.org/10.1016/j.cimid.2019.101379

2021: Cohan HA, Jamshidian M, Rohani M, Moravedji M, Mostafavi E. Francisella tularensis survey among ranchers and livestock in western Iran. Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases. Feb 1;74:101598. https://doi.org/10.1016/j.cimid.2020.101598

2021: Esmaeili S, Rohani M, Ghasemi A, Gouya MM, Khayatzadeh S, Mahmoudi A, Ahangari Cohan H, Johansson A, Maurin M, Mostafavi E. Francisella tularensis human infections in a village of northwest Iran. BMC infectious diseases. Dec;21(1):1-8. https://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-021-06004-y

2021: Parhizgari N, Piazak N, Mostafavi E. Vector-borne diseases in Iran: epidemiology and key challenges. Future Microbiology. Jan;16(1):51-69. https://doi.org/10.2217/fmb-2019-0306

2021: Behzadi MY, Mostafavi E, Rohani M, Mohamadi A, Ahmadinezhad M, Moazzezy N, Shams-Ghahfarokhi M, Razzaghi-Abyaneh M. A Review on Important Zoonotic Bacterial Tick-Borne Diseases in the Eastern Mediterranean Region. Journal of Arthropod-Borne Diseases. Sep 1;15(3):265-77. https://www.proquest.com/docview/2646757563?pq-origsite=gscholar&fromopenview=true

2021: Mostafavi E, Ghasemian A, Abdinasir A, Nematollahi Mahani SA, Rawaf S, Salehi Vaziri M, Gouya MM, Nhu Nguyen TM, Al Awaidy S, Al Ariqi L, Islam M. Emerging and re-emerging infectious diseases in the WHO Eastern Mediterranean region, 2001-2018. International Journal of Health Policy and Management. Mar 6.  10.34172/IJHPM.2021.13

2022: Rahravani M, Moravedji M, Mostafavi E, Baseri N, Seyfi H, Mohammadi M, Ziaei AH, Mozoun MM, Latifian M, Esmaeili S. Molecular detection of Francisella tularensis in small ruminants and their ticks in western Iran. Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases. Apr 1;83:101779. https://doi.org/10.1016/j.cimid.2022.101779

2022: Aghamohammad S, Cohan HA, Ghasemi A, Mostafavi E, Rohani M. The monitoring of Francisella tularensis in surface water of East Azerbaijan province, Iran. Comparative Immunology, Microbiology and Infectious Diseases. Feb 1;81:101744. https://doi.org/10.1016/j.cimid.2022.101744

2022: Esmaeili S, Ghasemi A, Esmaeili P, Rezaie F, Mohraz M, Maurin M, Mostafavi E. A case report of ulceroglandular tularemia caused by Francisella tularensis subsp. Holarctica in Iran. Acta Tropica. Oct 1;234:106570. https://doi.org/10.1016/j.actatropica.2022.106570

2024: Mohammad Sholeh, Safoura Moradkasani , Saber Esmaeili. Epidemiology of tularemia in the countries of the WHO Eastern Mediterranean Region (EMRO): A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. May 10;18(5):e0012141. doi: 10.1371/journal.pntd.0012141

2024: Safoura Moradkasani , Max Maurin , Amir Salek Farrokhi , Saber Esmaeili. Development, Strategies, and Challenges for Tularemia Vaccine. Curr Microbiol.  Apr 2;81(5):126. DOI: 10.1007/s00284-024-03658-0

2024: Parisa Esmaeili , Simin Khayatzadeh , Max Maurin , Mohammad Mehdi Gouya , Saber Esmaeili , Ehsan Mostafavi . Oropharyngeal tularemia outbreak linked to drinking contaminated tap water in North-Western Iran. Diagn Microbiol Infect Dis. Nov;110 (3):116478. Epub Aug 6. DOI: 10.1016/j.diagmicrobio.2024.116478

نتیجه گیری

میزان شیوع سرمی تولارمی در مطالعاتی که در چند سال اخیر در بین جمعیت های در معرض خطر ایران انجام شده است در غرب ایران، 14/40 درصد؛ در جنوب شرقی ایران، 6/52 درصد و در جنوب غربی ایران، %6 بوده است که به نظر می رسد شیوع سرمی بالاتری را نسبت به بعضی کشورهای اندمیک بیماری نشان می دهد؛ به طور مثال شیوع تولارمی در گروه های مشابه در آلمان 2%، کانادا 2%، ترکیه بین 1 تا 7% و آمریکا 9% گزارش شده است. با این شیوع های سرمی، عدم گزارش بیمار بالینی در ایران از سال 1980 تاکنون جای تامل دارد.

نتایج مطالعات دیگر نیز بیانگر این است که آلودگی با فرانسیسلا تولارنسیس نوع B معمولا منجر به بیماری و یا علائم بالینی شدید و یا قابل توجهی نمی شود. از آنجا که زیرگونه تولارمی شایع در ایران نیز باید قاعدتا نوع B باشد، و از این جهت که در برنامه های آموزشی پزشکان در ایران توجه کمتری به تولارمی شده است، آزمایشگاه تشخیصی بیماری تا چند سال اخیر در کشور وجود نداشته است و درمان کورکورانه با انتی بیوتیک در بیماران مشکوک انجام می شده است، عدم گزارش بیمار مبتلا به تولارمی تا حدودی قابل توجیه می باشد.

منابع شیوع تولارمی در جهان و ایران تاکنون به درستی مشخص نشده است؛ با این حال شیوع بیماری تحت تاثیر اداب و رسوم و روش زندگی مردم هر منطقه است. مطالعات مختلف در ترکیه نشان داده است که منشاء همه گیری های مختلف بیماری اکثرا ناشی از مصرف آب الوده بوده است. در عفونت های تولارمی ناشی از آب الوده، نقش پرندگان مهاجر عفونی نیز مورد توجه قرار گرفته است که ترشحات تنفسی و مدفوع آن ها می تواند باعث آلودگی آب شود. در مطالعه سرولوژی که در غرب کشور انجام شده است بیشترین شیوع سرمی تولارمی در بین شکارچیان (18%) مشاهده شده است. در این مطالعه ارتباط معنی داری بین شیوع سرمی تولارمی و شکار کردن و خوردن گوشت حیوانات وحشی مانند روباه دیده شده است.با توجه به اینکه در تمام مطالعاتی که برای بررسی تولارمی در کشور انجام شده است، رد باکتری در انسان و حیوانات مورد مطالعه دیده شده است و بیماران بالینی نیز از همسایه شمال غربی (ترکیه) هر ساله گزارش می شود، باید نسبت به پایش بیشتر عفونت در مناطق مختلف به خصوص مناطق روستایی توجه ویژه ای مبذول داشت. در عین حال، نیاز به انجام مطالعاتی در آینده برای جداسازی باکتری از منابع مختلفی همچون آب و جوندگان وحشی و شناسایی نوع فرانسیسلا تولارنسیس شایع در ایران احساس می شود. با توجه به آنچه گفته شد، توصیه میشود که پزشکان و کارکنان بهداشتی درمانی ایران آگاهی لازم را در مورد گردش این باکتری در مناطق مختلف کشور کسب نمایند تا این بیماری حداقل در ذهن پزشکان به عنوان یک تشخیص افتراقی در نظر گرفته شود. با افزایش حساسیت سیستم بهداشتی در کشور، انتظار است که در آینده شاهد گزارش موارد بالینی بیماری بیشتری در کشور باشیم.

انجام مطالعات مشابه در سایر نقاط کشور و بر روی دام های اهلی و حیات وحش به روشن تر شدن سیمای اپیدمیولوژیک بیماری در کشور کمک خواهد کرد.