- طاعون
- تولارمی
- تب کیو
- تب های بازگرد
- سایر بیماری ها
مروری بر وضعیت تب های بازگرد در ایران؛ دکتر احسان مصطفوی
تعریف بیماری
تب بازگرد (Relapsing fever) جزء بیماریهای عفونی حاد است که توسط بند پایانی از قبیل کنه ها و شپش منتقل می شود و از نظر بالینی با حملات عود کننده تب و اسپیروکتمی مشخص میگردد، تابلوی بالینی بیماری شامل حملا ت تب و لرز است که بر خلاف مالاریا دارای دوره های چند روزه تب و فاقد تب میباشد. در تب بازگرد هر مرحله تب دار آن 2 تا 9 روز و معمولا 6-5 روز است و چند روز متوقف (6-2 روز) و دوباره شروع می شود. دفعات عود معمولاً 10-1 بار خواهد بود و بدون درمان، بهبودی از بیماری تا 40 روز طول خواهد کشید.
شپش تن انسان ناقل بورلیا رکورنتیس است که سبب تب بازگرد شپشی و یا اپیدمیک می شود و کنه های جنس اورنیتودوروس انتقال دهنده انواع زیادی از گونه های بورلیا هستند که موجب تب بازگرد کنه ای یا اندمیک می شوند.
عامل بیماری
عامل بیماری نوعی باکتری از جنس بورلیا است که در خارج گلبول های قرمز خون یافت نمی شود، این ارگانیسم باریک و کشیده به شکل مارپیج، قابل انعطاف، متحرک، فاقد زوائد لرزان و غشای مواج است. بورلیاهای منتقله توسط کنه می توانند برای مدت 15 سال در بدن ناقل طبیعی خود زنده بمانند و این روش مناسب برای حفظ ارگانیسم ها است. با توجه به اختصاصی بودن ناقل برای هر نوع از بورلیا، از این روش جهت تشخیص گونه آنها استفاده می شود.
مخازن بیماری
الف) تب بازگرد اپیدمیک: انسان تنها مخزن شناخته شده در تب بازگرد اپیدمیک می باشد.
ب) تب بازگرد اندمیک: جوندگانی نظیر سنجاب، خرگوش و موش های صحر ایی به دلیل اینکه بورلیاها می توانند به مدت طولانی در جریان خون آنها باقی بمانند به عنوان مخزن اصلی بیماری شناخته می شوند .کنه های ماده آلوده به دلیل اینکه بورلیا را مستقیماً از راه تخم به نسل بعدی منتقل میکنند نیز در زمره مخازن قرار می گیرند.
راه انتقال بیماری
این بیماری دارای ناقل بوده و انتقال مستقیم از شخص به شخص ندارد.
الف) نوع اپیدمیک: توسط بورلیا رکورانتیس ایجاد می شود و به وسیله شپش تن انسان (پدیکولوزیس هومانوس) از فردی به فرد دیگر منتقل می گردد. پس از آنکه شپش، خون آلوده انسان را هضم کرد، اسپیروکت ها در دیواره لوله گوارش نفوذ و در همولنف تکثیر پیدا می کنند. بافت های بدن شپش مورد تهاجم اسپیروکت ها قرار نمی گیرد و به همین دلیل این بیماری از طریق بزاق یا مواد دفعی شپش به انسان یا از راه تخم به نسل بعدی بندپا منتقل نمی شود. با توجه به این مسئله، تب بازگرد اپیدمیک در اثر له کردن شپش در روی بدن است که باعث آزاد شدن ارگانیسم های آلوده کننده می شود که قدرت نفوذ در پوست یا پوشش مخاطی سالم را دارند. شپش ها برای تمام مدت عمر خود (10 تا 60 روز) آلوده کننده باقی می مانند و انسان تنها میزبان این ارگانیسم است. وقوع اپیدمی های بیماری تب بازگرد شپشی اغلب با شرایط و حوادث غیر مترقبه نظیر جنگ، قحطی، زلزله، سیل و ... که سبب ازدحام زیاد جمعیت در اردوگاه ها و پخش شپش تن می گردند همراه است. این آلودگی در حال حاضر کانون های محدودی در آسیا، آفریقای شرقی (بورندی، اتیوپی و سودان) مناطق مرتفع آفریقای مرکزی و آمریکای جنوبی دارد.
ب) نوع اندمیک: کنه های نرم می توانند در تمام مراحل چرخه حیاتی (نوزاد، نمف و بالغین) از طریق خونخواری عامل بیماری را از طریق بزاق یا مواد دفعی، منتقل نمایند. عامل بیماری مستقیما از انسان به انسان منتقل نمی شود. انتقال آلودگی از طریق تخم به نسل بعدی کنه، یک راه مهم بقای آلودگی است و کنه های آلوده می توانند به مدت 2 تا 15 سال بدون تغذیه زنده بمانند.
انتشار بیماری
تب بازگرد کنه ای به غیر از مناطق محدودی از جنوب غربی اقیانوس کبیر در تمام دنیا مشاهده می شود؛ وقوع تب بازگرد اپیدمیک بیشتر بستگی به عوامل اقتصادی و اجتماعی دارد، اما در مورد تب بازگرد اندمیک وقوع بیماری بیشتر به بیولوژی کنه ناقل و شرایط جغرافیائی وابسته است.
به طور کلی بروز و برقراری تب بازگرد به عواملی چون وجود افراد حساس و فاقد ایمنی، وجود کنه نرم یا شپش تن آلوده به بورلیا، تماس انسان با کنه یا شپش آلوده، توانایی ناقل نسبت به انتقال عامل بیماری، وجود مخزن عامل بیماری در منطقه و انتقال بورلیا به نسل بعد توسط کنه ها بستگی دارد.
پراکنش بیماری در دنیا
فرم های اصلی بیماری شامل:
1-تب بازگرد منتقله بوسیله کنه که بوسیله کنه های نرم جنس Ornithodoros ایجاد می شود و بیشتر در آفریقا، اسپانیا، عربستان، آسیا و نواحی مشخصی از غرب آمریکا مشاهده می شود. گونه هایی از باکتری که در بروز تب بازگرد دخیل هستند شامل Borrelia duttoni ، B.hermsii ، parkerii B. می باشند.
2-تب بازگرد منتقله توسط شپش بدن که بیشتر در آسیا، آفریقا و مرکز و جنوب آمریکا رخ می دهد و عامل آن recurrentis B. می باشد.
انتشار جغرافیایی تب بازگرد در دنیا(1)
تاریخچه و وضعیت بیماری در ایران
بورلیا پرسیکا برای اولین بار از خون یک بیمار اردبیلی توسط ووشن کوفسکی و لاس در سال 1291 جدا شده است(2). از سال 1316 مطالعات گسترده ای در ایران جهت شناخت بیولوژی، اکولوژی و اپیدمیولوژی بورلیاها و ناقلین آنها توسط انستیتو رازی شروع و در سالهای بعد با پیگیری محققین انستیتو پاستور ایران آقایان دکتر شمس الدین مفیدی، دکتر محمود بهمنیار، دکتر بیوک سیدیان و دکتر منصور شمسا با راهنمایی های پروفسور مارسل بالتازار همراه شده و با تجسسات علمی اساتید بخش انگل شناسی دانشکده پزشکی تهران آقایان دکتر انصاری و دکتر جهانبخش ادامه یافته و ثمرات بسیار ارزنده ای در محافل علمی جهان به بار آورد. آقای دکتر عزیز رفیعی سالیان سال تحقیقات ارزنده ای درباره عامل و ناقل تبهای بازگرد کنه ای در ایران نموده و در سال 1325 موفق به کشف بورلیای جدیدی در ایران به نام بورلیا میکروتی در مناطق جنوبی ایران شد(3). طی سال های بعد حضور بورلیای لاتیشوی که در سال 1941 توسط Sofievمعرفی شده بود نیز در ناحیه شمال ایران به کمک کارشناسان انستیتو پاستور ایران محقق گردید.
در سال 1355 آقای دکتر یونس کریمی، نمونه بورلیایی را از بیماری جدا نمود که پس از بررسی های ساختمان آن با میکروسکوپ الکترونی مشخص گردیدکه با سایر گونه ها متفاوت است و به نام B. Baltazardi نامگذاری گردید(4). لذا تاکنون گونه های بورلیا پرسیکا، بورلیا میکروتی، بورلیا لا تشوی و بورلیا بالتازاردی در کنه های ایران یافت شده است و بورلیا پرسیکا و بورلیا بالتازاردی را فراوان از خون بیماران مبتلا به تب بازگرد کنه ای جدا نموده اند و طبق گزارش دکتر کریمی در سال 1355 حدود 38 درصد بیماران تب دار روستای کورائیم از توابع استان اردبیل مبتلا به این بیماری بوده اند.
همه گیری تب بازگرد شپشی یک بار در سال های 9- 1298 در شرق ایرا ن، نواحی بیرجند و مشهد و تربت حیدریه را فرا گرفته و بار دیگر در سال های 5- 1322 تهران، آبادان و در چندین نقطه دیگر کشور وقوع داشته است.
در سال 1360، مرحوم دکتر یونس کریمی حاصل نتایج مطالعات صورت گرفته روی تب های بازگرد را در کتابی با نام مشابه منتشر نمود(5).
در طول سالیان اخیر با تدوین و اجرای برنامه های مختلف پیشگیری و مبارزه با بیمار و تربیت و به کارگیری نیروی انسانی متخصص در نظام سلامت کشور به ویژه در مناطق اندمیک و ارتقاء ارائه خدمات بهداشتی و آموزشی و مراقبتی و همچنین به علت صرف اعتبارهای وسیع و کلان در بخش بهداشت و بهسازی مناطق مسکونی انسانی و محل های نگهداری دامها، شاهد کاهش شدید آمار مبتلایان و کنترل بیماری بودیم به طوری که میزان آلودگی از بیش از 38% در بیماران تب دار در مناطق روستای اردبیل در سال 1355، به 2/11 درصد بیماران تب دار در سال 1365 در این استان رسیده است. 46 درصد موارد بیماری در سال 1365 در اردبیل در نوزادان و کودکان قبل از دبستان، رخ داده است و عامل بیماری (بورلیا پرسیکا) علاوه بر انسان از 18ـ12 درصد کنه های اورنیتودوروس تولوزانی آن منطقه یافته شده است(6).
در سال های 1372ـ1371 در شهرستان زنجان، نمونه های خونی تهیه شده، پس از مشاهدات میکروسکوپی مستقیم و بررسی سرولوژیکی ایمونوفلورسانس غیر مستقیم (IFA) ، آلودگی به بورلیا و عیار آنتی بادی بورلیا پرسیکا ردیابی گردیده و مشخص شده است که 24 نفر از هر ده هزار نفر افراد مورد مطالعه دچار آلودگی به بورلیا در خون محیطی، بوده اند. همچنین در بررسی سرولوژیکی نمونه ها مشخص شده که در 3/5% افراد جامعه مورد بررسی، آنتی بادی بورلیا پرسیکا با عیار 1:80 در گروه های مختلف سنی و جنسی ساکنین این مناطق، مثبت بوده است.
در مطالعه ای که در سال 1386 و 1387 در قزوین انجام شد، 7/16 درصد کنه های Ornithodoros tholozani آلوده به بورلیا پرسیکا بودند(7).
این بیماری در ایران از سالیان قدیم مورد توجه بوده و برنامه های مختلف مبارزه و مطالعاتی در مورد آن صورت گرفته، به طوریکه تاکنون بیش ترین بررسی ها بر روی بیماری در دنیا از ایران گزارش شده است با توجه به اهمیت زیاد بیماری، از سال 1379 نظام مراقبت بیماری توسط مرکز مدیریت بیماری ها طراحی و در کشور به اجرا گذاشته شده که طی این برنامه ضمن ارایه آموزش به جامعه و پرسنل فنی نظام سلامت، از تمامی افراد تب دار و مشکوک، گستره خون محیطی تهیه و از نظر آلودگی به بورلیا مورد بررسی قرار می گیرد.
با توجه به اقدامات همه جانبه بین بخشی و درون بخشی و پیگیریهای مستمر و برنامه های عملیاتی متعدد تدوین و اجرا شده، عملاً گزارش بیماری بسیار کم شده است به طوری که تعداد موارد بیماری به 17 مورد در کل جمعیت کشور (0.02 در یکصد هزار نفر) در سال 1389 رسیده و در سال 1390 در مجموع تنها 13 مورد بیماری از استان های همدان، کردستان، قزوین، سمنان، هرمزگان گزارش شده است(1). با این وجود به نظر می رسد قسمتی از کاهش موارد ممکن است ناشی از عدم گزارش موارد بیماری یا عدم توجه پزشکان به این بیماری باشد.
روند گزارش موارد بیماری تب بازگرد در ایران از سال 1376 تا 1390
به علت زئونوتیک بودن تب بازگرد کنه ای و احتمال وقوع اپیدمی های تبهای بازگرد شپشی در اثر بوجود آمدن بحران های مختلف، لازم است تا نظام بهداشتی بیش از پیش نسبت به اجرا دقیق برنامه های مراقبتی و انجام پایش بیماری در مخازن و ناقلین بیماری بویژه در مناطق اندمیک کوشا باشد.
بورلیاهای عامل تب بازگرد در ایران
الف) تب بازگرد شپشی یا همه گیر: توسط بورلیا رکورانتیس ایجاد می شود و به وسیله شپش تن انسان از فردی به فرد دیگر منتقل می گردد.
ب) تب بازگرد کنه ای یا اندمیک: نوع کنه ای بیماری در ایران بیشتر شایع است.
از مجموع 36 گونه بورلیای شناسایی شده در سطح جهان، 17 گونه به عنوان عامل تب بازگرد شناخته شده اند؛ تاکنون چهارگونه بورلیا در ایران مورد شناسائی قرار گرفته است که عبارتند از بورلیا پرسیکا (B. Persica)، بورلیا میکروتی (B.microti)، بورلیا لاتیشوی (B. latyschewii) و بورلیا بالتازاردی ((B. baltazardi.
پراکندگی گونه های بورلیا در ایران(1)
ناقلین تب بازگرد اندمیک در ایران
انواعی از کنه های نرم جنس اورنیتودوروس (Ornithodoros) از خانواده آرگازیده ناقلین اصلی این بیماری می باشند. 3 گونه از این کنه ها که در ایران شناسایی شده شامل اورنیتودوروس تولوزانی (ناقل بورلیا پرسیکا)، اورنیتودوروس اراتیکوس (ناقل بورلیا میکروتی) و اورنیتودوروس تارتاکوفسکی (ناقل بورلیا لاتیشوی) هستند.
انواعی از کنه های نرم جنس اورنیتودوروس (Ornithodoros) از خانواده آرگازیده ناقلین اصلی این بیماری می باشند. 3 گونه از این کنه ها که در ایران شناسایی شده شامل اورنیتودوروس تولوزانی (ناقل بورلیا پرسیکا)، اورنیتودوروس اراتیکوس (ناقل بورلیا میکروتی) و اورنیتودوروس تارتاکوفسکی (ناقل بورلیا لاتیشوی) هستند.
1- اورنیتودوروس تولوزانی (:(Ornithodoros tholozani این کنه در سال 1313 برای اولین بار در ایران شناسایی شد و ناقل اصلی تب بازگرد در کشور محسوب می شود. در مناطق کوهستانی غرب، شمال و شمال غرب اردبیل، آذربایجان شرقی و غربی، زنجان، گیلان، مازندران، همدان، قزوین، دماوند، فیروزکوه، سمنان، سبزوار، نیشابور، اصفهان و دامنه های جنوبی زاگرس انتشار دارد. مناطقی نظیر میانه، زنجان و شاهرود به عنوان کانون های تب بازگرد کنه ای، شناخته شده اند.
2- اورنیتودوروس اراتیکوس ( :(Ornithodoros erraticusاین کنه در استان های خوزستان، هرمزگان، سیستان و بلوچستان، بوشهر، اصفهان، ساوه، قزوین، کرج، سمنان، پارس آباد مغان و آذربایجان غربی، انتشار دارد.
3- اورنیتودوروس تارتاکوفسکی (:(Ornithodoros Tartakovski این کنه در شمال شرقی کشور در استان های خراسان، سرخس، گنبد و ترکمن صحرا انتشار دارد.
این کنه ها در محل خنک و تاریک نظیر دالان های لانه جوندگان، شکاف دیوارهای اصطبل ها (پناهگاه حیوانات) و غارها و درون چوب های پوسیده زندگی می کنند و می توانند سال ها بدون تغذیه زنده باقی بمانند. کنه ها ترجیحاً از خون جوندگان تغذیه می کنند اما ممکن است در مواقعی که میزبان اصلی در دسترس نباشد از پستانداران دیگری نظیر انسان تغذیه نمایند.
کنههای نرم معمولاً در طول شب و ظرف مدت 5 تا 30 دقیقه خونخواری می کنند، گزش آن ها بدون درد است و به همین دلیل است که بیشتر مردمی که مورد تهاجم کنه قرار می گیرند گزش آن را به یاد نمی آورند.
برای بورلیا بالتازاردی تاکنون ناقل طبیعی در ایران شناسایی نشده است.
پراکندگی ناقلین تب بازگرد در ایران(1)
پراکندگی بیماری در ایران
تب بازگرد یکی از مشکلات مهم بهداشتی اغلب استان های کشور بویژه مناطق روستائی است و تاکنون موارد بیماری از 21 استان کشور گزارش شده است.
وضعیت بیماری تب بازگرد در ایران از سال 1376 تا 1390 (1)
رفرانس ها
1. محرم مافی، سعیدرضا نداف، حسین معصومی اصل، سید محسن زهرایی، راهنمای کشوری مراقبت بیماری تبهای راجعه 1392، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، 56 صفحه.
2. Delpy L, Rafyi A. Sur la fievre recurrente sporadique en Iran. Contribution a l'etude experimentale de Spirochaeta persica Dschunkowsky, 1913. Ann Parasitol Hum Comp1939. 1939;17:45-61.
3. Rafyi A. Sur la fievre recurrente sporadique en Iran. Etude experimentale de Spirochaeta persica (deuxime note) Archives de l Institut d'Hessarek1946.2:37-42.
4. Karimi Y, Hovind-Hougen K, Birch-Andersen A, Asmar M, editors. Borrelia persica and B. baltazardi sp. nov.: experimental pathogenicity for some animals and comparison of the ultrastructure. Annales de microbiologie; 1978.
5. Karimi Y. Recurrent fever and its epidemiology Tehran. Iran: Pasteur Institute of Iran Publications. 1980:55-8.
6. Arshi S, Majidpour A, SADEGHI H, Emdadi D, Asmar M, Derakhshan M. Relapsing fever in Ardabil, a northwestern province of Iran. 2002;5(3):141-5.
7. Barmaki A, Rafinejad J, Vatandoost H, Telmadarraiy Z, Mohtarami F, Leghaei S, et al. Study on presence of Borrelia persica in soft ticks in Western Iran. Iranian journal of arthropod-borne diseases. 2010;4(2):19.
8. Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. The Lancet. 2003;362(9396):1639-47.
9. Borchers AT, Keen CL, Huntley AC, Gershwin ME. Lyme disease: A rigorous review of diagnostic criteria and treatment. Journal of autoimmunity. 2015;57:82-115.
10. Mostafavi E HA, Khakifirouz S, Chinikar S. Spatial analysis of Crimean Congo hemorrhagic fever in Iran. Am J Trop Med Hyg. 2013;89(6):1135-41.
11. Parola P, Raoult D. Ticks and tickborne bacterial diseases in humans: an emerging infectious threat. Clinical infectious diseases. 2001;32(6):897-928.
12. Adabi M, RAHMANI FA, Ghasemi M. Report of a case of Lyme disease in Mazandaran. 2004.
13. Siadati PTA. A case of Lyme disease (Lyme Borreliosis). Acta Medica Iranica. 2006;44(3):222-4.
14. Vahedi-Noori N, Rahbari S, Bokaei S. The Seasonal Activity of Ixodes ricinus Tick in Amol, Mazandaran Province, Northern Iran. Journal of Arthropod-Borne Diseases. 2012;6(2):129.
15. Hanifeh M, Malmasi A, Virtala A, Nikbakht-Brujeni G, Zahraei Salehi T, Rahbari S. Seroprevalence, geographic distribution and risk factor analysis of Borrelia burgdorferi sensu lato in naturally exposed dogs of Iran. Afr J Microbiol Res. 2012;6:5353-61.
16. Erdem H, Akova M. Leading infectious diseases problems in Turkey. Clinical Microbiology and Infection. 2012;18(11):1056-67.
17. Wilske B. Diagnosis of Lyme borreliosis in Europe. Vector-Borne and Zoonotic Diseases. 2003;3(4):215-27.
18. Naddaf SR, Kishdehi M, Siavashi M. Comparison of PCR-based diagnosis with centrifuged-based enrichment method for detection of borrelia persica in animal blood samples. Iranian journal of arthropod-borne diseases. 2011;5(1):7.
19. Naddaf SR, Ghazinezhad B, Bahramali G, Cutler SJ. Phylogenetic analysis of the spirochete Borrelia microti, a potential agent of relapsing fever in Iran. Journal of clinical microbiology. 2012;50(9):2873-6.
20. Naddaf SR, Ghazinezhad B, Sedaghat MM, Asl HM, Cutler SJ. Tickborne Relapsing Fever in Southern Iran, 2011–2013. Wkly Epidemiol Rec. 2014;89:389-400.
21. Shirani D, Rakhshanpoor A, Cutler SJ, Ghazinezhad B, Naddaf SR. A Case of Canine Borreliosis in Iran Caused by Borrelia persica. Ticks and tick-borne diseases. 2016.